СКХ і сучасний метод її лікування – гнучка уретерореноскопія. Доповідь

СКХ або сечокам’яна хвороба — це патологічний стан, що характеризується утворенням конкрементів в органах сечовивідної системи. Вона посідає друге місце серед інших захворювань нирок та сечовивідних шляхів, є причиною смертності у кожного третього померлого та займає четверте місце, як причина інвалідності у структурі захворювань нирок і сечовивідних шляхів. Статистика розвинених країн світу вказує, що майже 400 тис. із 10 млн людей страждають на СКХ. Міністерство охорони здоров’я України вказує, що частка хворих на СКХ серед інших урологічних патологій займає від 27,4 % до 32,7%. Світова ж статистика наголошує, що майже 12% працездатного населення від 20 до 50 років, страждають на сечокам’яну хворобу. 

Теорії розвитку СКХ

На сьогодні все більше наукових досліджень, котрі визначають причини тих чи інших захворювань у синтезі білків, які зумовлюють патологічний процес. Також, визначаються і гени, які кодують ці білки.

Що стосується сечокам’яної хвороби, то в сечі хворих були виділені білки S100A8 та фібронектин, що є маркерами запалення та фіброзу, й активуються в тканинах нирок при нефролітіазі. Помічена виражена експресія білка S100A8 в інфільтрованих лейкоцитах, а фібронектину у ниркових канальцях. Тому саме запалення та фіброз сприяють утворенню каменів в нирках.

Тактика лікаря при виявленні каменю в сечовивідній системі

Лікарська тактика та прийняття рішення про подальше лікування базується виключно на результатах комп’ютерної томографії. Висновок з приводу очікування чи оперативного втручання залежить від розташування та розмірів каменю.

Вичікувальна тактика виправдана при:

• розмірах каменю до 6 мм та його знаходженні в сечоводі;
• конкременті до 10 мм, який розташований в нижній чашці.

В решти випадках є обгрунтованим оперативне втручання з усуненням конкременту.

Сучасні урологічні методи лікування сечокам’яної хвороби

Є декілька варіантів малоінвазивних процедур, що застосовуються:

1. Дроблення конкременту — метод спрямований на роздроблення каміння та самостійне відходження чи видалення його з організму через сечовивідні шляхи або ж мінімальні проколи.
2. Видалення цілим — мається на увазі видалення під час відкритого хірургічного втручання.
3. Дистанційне дроблення — можливе при розмірах каменю до 1 см та при розташуванні у верхній частині сечоводу, за допомогою генерації ударної хвилі за межами тіла. 
4. Лазерне дроблення — використовується при конкрементах до 2 см з будь-яким розташуванням та виконується через сечовивідний канал. 
5. Черезшкірне дроблення — при конкрементах розміщених в нирці та розмірами понад 2 см. Виконується шляхом проколу через шкіру й нирки.

Є чіткі рекомендації стосовно вибору кожного із методів. Даний розподіл базується на розмірах конкремента та його розташуванню:

1. Проксимальний відділ сечоводу — якщо конкремент до 10 мм, то перевага віддається ударно-хвильовій літотрипсії (SWL) або ж уретероскопічній літотрипсії (URS). При камені більше як 10 мм перевага анте- чи ретроградній уретероскопічній літотрипсії, а при необходності розглядається варіант ударно-хвильової літотрипсії.
2. Дистальний відділ сечоводу — якщо конкремент до 10 мм, то перевага віддається ударно-хвильовій літотрипсії (SWL) або ж уретероскопічній літотрипсії (URS). При камені більше ніж 10 мм перевага анте- чи ретроградній уретероскопічній літотрипсії, а при необхідності розглядається варіант ударно-хвильової літотрипсії.

1. Розташування каменю в нирці, окрім нижньої чашки — якщо конкремент більше ніж 20 мм, то проводиться черезшкірна нефролітотомія, або ж оцінюється можливість проведення ретроградної інтраренальної хірургії чи екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії. Якщо нирковий камінь в межах від 10 до 20 мм, тоді виконується ударно-хвильова літотрипсія або один із інших ендоурологічних варіантів (мається на увазі варіанти PNL чи URS). Конкремент нирки до 10 мм видаляється за допомогою ударно-хвильової літотрипсії або ретроградної інтраренальної літотрипсії, чи розглядається варіант черезшкірної нефролітотомії.

1. Розміщення конкременту в нижній чашці розмірами від 10 до 20 мм — в разі відсутності факторів ризику до проведення ударно-хвильової літотрипсії, проводиться видалення шляхом SWL чи іншим ендоурологічним методом. При наявності факторів ризику перевага надається ендоурологічним методам.

Важливо, що уретерореноскопічна лазерна літотрипсія можлива для проведення в усіх можливих випадках, проте при роботі із ригідним уретерореноскопом. СТАБІЛЬНО ЕФЕКТИВНИМ ЛІКАР МОЖЕ БУТИ ЛИШЕ ДО ПЕРЕХРЕСТЯ З СУДИНАМИ. Пов’язано це з анатомічними особливостями ходу сечоводу та його кривиною над поперековим м’язом.

До того ж ретроградна інтраренальна хірургія, уретероскопія чи гнучка уретероскопія можуть бути як самостійними методами, так і доповненням до дистанційної ударно-хвильової літотрипсії, черезшкірної нефролітотомії або навіть в комбінації, як у випадку ендоскопічної комбінованої інтраренальної хірургії (ECIRS). 

Оснащення для проведення гнучкої уретерореноскопії

Можливість проведення гнучкої уретерореноскопії виводить надання медичної допомоги на принципово вищий рівень. Технічне забезпечення для проведення даного втручання включає:

• гнучкий уретерореноскоп;
• лазер з волокнами різного діаметру;
• рентгеноскопічна дуга з комплектом засобів захисту для всієї бригади;
• рентгеннегативний операційний стіл;
• розхідні матеріали.

Як обрати уретерореноскоп?

На сьогодні, найпоширенішими варіантами гнучкого уретерореноскопу є фіброоптичні та з відеопроцесорами.  Фіброоптичний уретерореноскоп — це система лінз та оптичних волокон, котрі передають зображення на камеру. В digital-уретерореноскопі з відеопроцесором цифрова камера вже вбудована на кінчик інструмента.

Основна різниця в експлуатації полягає в:

• якості зображення;
• швидкості ремонту;
• тривалості роботи.

Окремої уваги заслуговують одноразові гнучкі уретерореноскопи Innovex, зовнішній діаметр котрих 8-10 Fr, та один канал діаметром 3,6 Fr для подачі як води, так і інструментарію. 

Важливо, щоб рідина, яка подається, мала вільний відтік, діаметр кожуха доступу повинен бути на 2 Fr більше, ніж діаметр уретерореноскопу. Це дозволяє розв’язати проблему, коли товщий робочий інструмент погіршує подачу рідини та знижує візуалізацію. Відсутність адекватного відтоку рідини різко підвищує тиск в середині нирки, що значно підвищує ризик ускладнень.

Товщина лазерного волокна також має значний вплив на амплітуду рухів інструмента. Оптимальним розміром основного волокна є 270 мкм, а при складнощах в роботі — 200 мкм.